Elementul esenţial al enurezisului, aşa cum apare în DSM IV, îl constituie eliminarea repetatặ de urinặ în timpul zilei sau al nopţii, în pat sau în pantaloni. Aceastặ eliminare este, cel mai adesea, involuntarặ, dar poate fi şi intenţionalặ. Acest comportament trebuie sặ se manifeste printr-o frecvenţặ de douặ ori pe sặptặmậnặ, timp de trei luni consecutiv sau prin prezenţa unei detrese sau deteriorặri semnificative în domeniul social, şcolar (profesional) sau în alte domenii de funcţionare. Vậrsta cronologicặ trebuie sặ fie de cel puţin cinci ani sau nivelul de dezvoltare echivalent. Comportamentul un trebuie sặ se datoreze efectului fiziologic direct al unei substanţe sau al unei condiţii medicale generale, cum ar fi: infecţii ale tractului urinal, diabet, epilepsia. (DSM IV) 

Enurezisul este clasificat în: primar şi secundar. Cel primar se referặ la copiii care nu au obţinut niciodatặ continenţa urinarặ, iar cel secundar se referặ la copiii care au obţinut continenţa urinarặ timp de 6 luni, dupặ care a au devenit enuretici (Goin, 1998, apud Bischof, 2004) . 

Situaţia în care survine enurezisul poate fi notatặ prin unul din urmặtoarele subtipuri: 

• Enurezis exclusiv nocturn: subtipul cel mai comun, definit ca emisie de urinặ exclusiv în timpul somnului nocturn. 2. Evenimentul enuretic survine, de regulặ, în prima treime a nopţii. Ocazional, emisia de urinặ are loc în timpului stadiului de somn cu mişcặri oculare rapide, iar copilul îşi poate aminti un vis care implicặ actul micţiunii;
• Enurezis exclusiv diurn: eliminare de urinặ în timpul orelor de vigilitate. Acest tip de enuresis este mai frecvent la femei decật la bặrbaţi şi este foarte rar dupặ vậrsta de nouặ ani ;
• Enurezis nocturn şi diurn: combinaţia tipurilor de mai sus. 

Prevalenţa enurezisului este în jur de 5 – 10 % printre copiii de 5 ani, 3 – 5 % printre copiii de 10 ani si în jur de 1 % printre indivizii în vậrstặ de 15 ani sau mai mari. (DSM IV) 

Etiologie 

Literatura de specialitate evidenţiazặ o serie de cauze ale enurezisului, cele mai importante fiind prezentate în cele ce urmeazặ. 

Caracteristicile fiziologice. În urma comparặrii unopr grupuri de copii enuretici cu copii non-enuretici, au fost identificaţi o serie de factori fizici, şi anume : copiii enuretici par a avea capacitatea vezicii urinare mai micặ şi muşchiul sfincterian mai slab. De asemenea, s-a observat cặ bặieţii par sặ fie de douặ ori mai predispuşi la enurezis decật fetele. Unii autori definesc enurezisul ca fiind o deficienţặ de somn. Un raport sumar din literatura de specialitate indicặ faptul cặ studiile recente aratặ cặ enurezisul nocturn poate fi rezultat al visurilor cu temặ, datoritặ: dificultặţilor de deşteptare, datoritặ duratei de timp petrecute în fiecare stadiu de somn şi nivelului insuficient al hormonilor antidiuretici pe timp de noapte. 

• Factorii ereditari. Unele studii sugereazặ existenţa unei legặturi genetice datoritặ proporţiei mari de enuretici în unele familii, însặ nu este clar ce anume este transmis pe cale ereditarặ.
• Întậrzierile de dezvoltare. Unii autori au presupus cặ enurezisul primar se datoreazặ întậrzierilor de dezvoltare, de unde rezultặ cặ maturizarea mecanismului neurologic necesar pentru controlul sfincterian este amậnatặ. În sprijinul acestei teorii contribuie faptul cặ 98 % dintre enuretici îşi revin pậnặ la vậrsta de 14 ani. (Bischof, 2004) Noţiunea de întậrziere de dezvoltare a fost respinsa de alţii. Mackeith (1972) a arặtat cặ şi copiii cu enurezis primar pot avea nopţi fặrặ probleme sugerậnd cặ mecanismele de control sunt intacte. El sugereazặ cặ al doilea an din viaţặ este perioada cea mai sensibilặ pentru apariţia unui control sfincterian deficitar. (apud. Bischof, 2004)
• Problemele emoţionale. Cauzele emoţionale încặ mai sunt considerate cauze ale enurezisului dar nu constituie un suport considerabil pentru explicarea enurezisului. Cu toate acestea, în multe cazuri, trauma emoţionalặ (cum ar fi abuzul sexual sau schimbặri dramatice în familie) au fost asociate cu enurezisul secundar.
• Deficienţa de învặţare. Psihologii comportamentalişti vặd enurezisul ca un rezultat al deficienţei de învặţare, punậnd accentul pe nevoia de a antrena copiii enuretici sặ recunoascặ senzaţia de urinare şi, apoi, sặ diferenţieze locurile potrivite şi cele nepotrivite pentru a urina. Pentru a explica dezvoltarea controlului sfincterian, au fost propuse paradigma clasicặ şi cea operantặ.
• Caracteristicile familiale prezintặ o altặ zonặ de interes, prin care se poate explica etiologia enurezisului. Aceste caracteristici pot fi: stresul familial, o structurặ familialặ în care unul dintre pặrinţi este mult mai implicat în creşterea copilului decật celalalt, atribuţiile parentale negative. (Landman, 1990, apud. Bischof, 2000) 

Tratament 

Medicaţie 

O mare varietate de medicamente au fost testate pentru a trata anumite tipuri de enurezis, doar antidepresivele triciclice dând rezultate, în mod special imipramina (denumire comercială Tofranil) . Ratele de succes iniţiale sunt de 40%-80%, cu toate că ratele de recădere sunt destul de mari odată înterupt tratamentul (Chandra, 1998) . Mai recent, acetatul de desmopresin, un înlocuitor de hormon antidiuretic, a dat rezultate promiţătoare, însă nu a fost folosit o perioadă de timp suficient de lungă pentru a demonstra eficacitatea de durată. Costurile sale foarte mari sunt, de asemenea, un impediment pentru mulţi. DDAVP, aşa cum este cunoscut, este spreiat în nări, la culcare pentru a reduce producerea de urină în rinichi (Friman & Jones, 1998) . Un tratament medicamentos de lungă durată pentru enurezis încă nu a fost găsit. În unul din cele mai mari studii pe această temă (Kahan, Morel, Amir, Zelcer, 1998), s-a comparat eficienţa DDAVP, a terapiei comportamentale, şi o comparaţie a acestor tipuri de tratament. Deşi nu s-a observat nici o diferenţă semnificativă între tratamente, una dintre concluziile unuia dintre autori a fost că simpla discuţie a problemei cu copilul şi familia duce la atenuarea problemei (apud. Bischof, 2004).

Intervenţii comportamentale

• Învaţarea retenţiei in vezică. Această tehnică presupune ingerarea şi retenţia unor mari cantităţi de lichide de către copil, în timpul zilei, pentru a mări capacitatea vezicii (Goin, 1998) . Numeroase studii care au urmărit această tehnică au concluzionat faptul că duce la o corecţie în proporţie de 50%, însă aceste studii sunt pline de greşeli de metodologie (Protinsky & Dillard, 1983).
• Sistemul cu clopoţel şi alarmă. Clopoţelul şi alarma este singurul tratament care a dat rezultate reale în enurezis (Friman & Jones, 1998) . Un plasture sensibil la umezeală este amplasat sub copil sau este ataşat la lenjeria copilului. În momentul în care umezeala declanşează alarma, copilul trebuie să se trezească şi să termine de urinat. Ratele de succes sunt între 60-80%, cu rate şi mai mari de succes datorită repetării tratamentului după reapariţia tulburării. În general, este nevoie de patru până la şase săptămâni până când copilul nu mai urinează deloc. Întârzierea vindecării se poate datora netrezirii copilului în timp ce sună alarma, el fiind trezit de membrii familiei, ceea ce duce la un tratament de mai lungă durată (Kelly, 1988) .
• Învăţarea patului uscat. Această abordare combină folosirea alarmei pentru urină cu învăţarea retenţiei, trezirea în timpul nopţii, şi învăţarea curăţeniei (Butler, Brewin, & Forsythe, 1988) . Este un program complex şi solicitant care testează motivaţia părinţilor şi copiilor. În multe cazuri, această metodă s-a dovedit a fi mult mai eficientă decât doar alarma pentru urină, chiar dacă se fac modificări foarte mici. Încă nu se stie exact care parte din această terapie este asociată cu succesul (Moffatt, 1997).
  

Terapie de familie 

Există puţine studii care să demonstreze folosirea terapiei de familie în tratarea enurezisului. Cele care există sunt prezentate ca fiind cazuri care au fost finalizate cu succes (Fletcher, 2000) . Ceea ce face aceste rezultate şi mai greu de cuantificat este faptul că multe dintre aceste familii au mai încercat şi înainte alte tratamente, mai tradiţionale, faără succes. Protinsky şi Dillard (1983) au observat o structură familială comună la multe cazuri de copii cu enuresis. Această structură presupune un părinte foarte implicat în creşterea copilului, şi un altul cu poziţie periferică. Într-un studiu având ca subiecţi opt băieţi cu enuresis şi familiile lor, cercetătorii au folosit terapia strategică de familie. Au obţinut rezultate excelente şi au concluzionat la fel ca altii (Kahan et al., 1998; Schulpen, 1997) că “dinamica sistemului familial are un impact foarte mare asupra succesului tratamanetului pentru enuresis şi nu mai poate fi ignorat” (pg. 88) . 

Într-o recenzie a literaturii despre enurezis (Schulpen, 1997), s-a arătat că rolul părinţilor în tratament este crucial. Atunci când părinţii şi medicii nu pot să cadă de acord în privinţa unui tratament, succesul este limitat. Schulpen, de asemenea, sugerează că o atitudine intolerantă a părinţilor faţă de udarea patului este factor predictiv pentru renunţarea timpurie la tratament. Un alt exemplu de folosire cu succes a terapiei de familie, este implementarea lui Fletcher (2000) a unei terapii pentru rezolvarea problemei unui copil de 7 ani. Autorul abordează problemele copilului în legătură cu senzaţia de securitate şi fricile acestuia, cerandu-i mamei să îi citească un anumit scenariu în fiecare seară. În respectivul scenariu, mama recunoaşte că a eşuat în încercarea ei de a se ocupa de copil, şi işi asigura fiul de dragostea şi securitatea pe care i-o va purta în viitor. 

Alte intervenţii 

Câteva studii care descriu tratamente care s-au finalizat cu succes au fost citate în literatura recentă. Metodele eficiente au fost condiţionarea pozitivă (Goin, 1998; Sellinger, 1997), hipnoza (Goin, 1998; Moffatt, 1997), şi educarea pacientului (Chandra, 1998) . Potrivit lui Moffatt nu există destule dovezi pentru a susţine efectul dietelor sau a chiropracticii. 

O abordare alternativặ 

Aceste modele de tratament al enurezisului pe care le-am selectat, reflectă explicaţiile limitate şi cu biasuri detaliate mai sus. Abordările integrate, care să includă idei din diferite arii de studiu, sunt aproape inexistente. Ceea ce rezultă, este o colecţie limitată de abordări, dintre care nici una nu vindecă efectiv enurezisul. Marea varietate de tehnici şi tratamente care apar în literatură, demonstrează faptul că nici o tehnică nu este foarte eficientă (Protinsky & Dillard, 1983) . Cu puţine excepţii, protocoalele de tratament nu acordă destulă atenţie rolului activ al copilului în tratament şi, de asemenea, nu reuşesc să dea copilului senzaţia de control asupra problemei şi asupra propriei persoane. 

În continuare oferim două idei care ar trebui să fie incluse în tratamentul enurezisului. Una ar fi concerntrarea atenţiei asupra capacităţii tratamentului de a da copilului o senzaţie de eficienţă personală. Cealaltă, modelul sistemului biopsihosocial, este propusă ca o alternativă integrativă şi comprehensivă la explicaţiile cauzale limitate ale tratamentelor de mai sus. 

Iniţiativa 

Richard Totman (1979) foloseşte termenul “iniţiativă” pentru a descrie implicarea activă şi angajamentul pe care şi-l ia persoana pentru propria sănătate. Iniţiativa se referă la luarea propriilor alegeri în raportarea la boală şi la sistemul de sănătate, pentru că amândouă contribuie la senzaţia de pasivitate şi lipsa de control. Cum am menţionat şi mai sus, senzaţia de neajutorare este întotdeauna prezentă la enurezis, atât pentru copil cât şi pentru cel care îl ingrijeşte. Peterson (1999) identifică un concept similar “iniţiativei” ca factor facilitator pentru binele persoanei. El defineşte “controlul personal” ca fiind o credinţă personală că propriul comportament poate avea un impact pozitiv sau negativ. În plus, Hjälmås (1998) si Sellinger (1997), independent unul de celălalt, afirmă că cel mai important element al tratamentului este motivaţia copilului de a se schimba. 

Deşi iniţiativa personală nu a fost studiată în relaţie cu tratamentul enurezisului, a fost abordată în literatură despre obezitatea la copii. Israel, Guile, Baker, şi Silverman (1994) au investigat eficienţa tratamentelor cu mai multe elemente comportamentale în inducerea scăderii în greutate la copii. O condiţie experimentală în care copilul este centrul atenţiei iar controlul părinţilor este redus şi este încurajat copilul să controleze propriul demers de pierdere în greutate, a dat rezultate mai bune decât condiţiile de tratament standard. Nu există rezultate care să demonstreze faptul că expectanţele crescute în privinţa iniţiativei proprii ar scade efectul tratamentului. În plus, participarea la ambele grupe de tratament a dus la o percepţie de mărire a autocontrolului. Autorul sugerează că, în tratarea obezităţii la copii, credinţele legate de control posttratament ar putea fi asociate cu urmări pozitive pe termen lung. Aceste rezultate, desi sunt obţinute în cazul unei alte tulburări la copii, ar putea să scoată la iveală un important element la enurezis. Reiese că cel mai eficient tratament pentru enurezis va spori iniţiativa personală a copilului. Şi, mai mult, îmbunătăţind autocontrolul şi eficienţa copilului, după aceastea au fost puse la încercare de faptul ca udă patul, promovează dezvoltarea sănătoasă. De aceea, se sugerează ca furnizorii de servicii de sănătate să implementeze planuri de tratament care să fie puse în practică de către copil şi nu doar pentru copil. 

Tratamentele tradiţionale pot fi îmbunătăţite prin asumarea de responsabilităţi de către membrii familiei care au mai puţină putere – chiar copiii enurezici. Wagner (1987) face o descriere a unui mod foarte eficient de folosire a alarmei pentru urină care presupune învaţarea copilului pentru a deveni mai responsabil faţă de tratament. Această atitudine este evidentă în urmatoarea exprimare, care trebuie să fie împartaşită cu copilul: “Vreau să faci paşii singur. Mama (tata) va fi langă tine pentru a se asigura că totul e ok. Dar vreau să faci singur. Dacă, şi când, nu vei mai uda patul, vreau să fii capabil să spui că ai făcut totul singur, singur ai reuşit să nu mai uzi patul”. Wagner (1987) nu tratează copilul singur, ci direcţionează în mod explicit atenţia asupra unui sistem centrat pe copil. Modelul se ocupă şi de sentimentele şi frustrările părinţilor, din moment ce lipsa cooperării părinţilor s-a dovedit că contribuie la abandonul tratamentului (Forsythe & Redmond, 1970; Turner, Young, & Rachman, 1970) . 

Consilierii fac eforturi pentru a sublinia atât semnele evidente cât şi cele mai subtile de progres în tratament. Toate acestea sugerează necesitatea abordării în mod holistic a problemei enurezisului. 

Modelul sistemului biopsihosocial 

Modelul sistemului biopsihosocial din medicină, dezvoltat de către internistul George Engel (1977, 1980), este o alternativă la sistemul limitat, predominant biomedical. Modelul biomedical tradiţional, care explică bolile prin factori biochimici fără a lua în considerare dimensiunile sociale sau cele psihologice, face o separare între corp şi minte. Astfel că această viziune reducţionistă şi îngustă este provocată de către Engel. 

Modelul biopsihosocial recunoaşte relaţiile ierarhice, independente de biologic, de individual, de familie, şi de sistemele comunităţii. În acelaşi mod în care medicii devin fixaţi pe dimensiunea biomedicală, la fel şi psihologii şi specialiştii în sănătatea mintală sunt preocupati de psihic, excluzând partea biologică (McDaniel, Hepworth, Doherty, 1992) . Dovada că aceste perspective sunt limitate există în teorii şi în variantele de tratament pentru enurezis. 

Susţinătorii perspectivei biomedicale afirmă că enurezisul este cauzat de somnul adânc sau de capacitatea redusă a vezicii urinare, în timp ce susţinătorii teoriilor psihosociale afirmă că ar fi cauzat de probleme emoţionale sau de familia disfuncţională. Există relatări cu intervenţii pentru ambele orientări. În lucrările sale iniţiale despre modelul biopsihosocial, Engel (1977) susţine că, pentru a asigura o bază pentru înţelegerea unei boli şi pentru a ajunge la o terapie şi schemă de tratament raţională, modelul trebuie să ia în considerare şi pacientul, contextual social în care este integrat, şi sistemul complementar constituit din medic şi sistemul medical. Limitele între sănătate şi boala, între o problemî continuă ca enurezisul şi una temporară care este rezolvată în mod eficient de către copil şi familie, nu sunt nici pe departe clarificate, datorită diferenţelor culturale, sociale şi psihologice. 

În cartea lor, “Terapie medicală de familie” McDaniel et al. (1992) extind conceptul de model biopsihosocial al lui Engel, adăugând termenul “sistem” pentru a sublinia că toate problemele terapeutice implică sisteme dinamice complexe la nivele biologice, interpersonale, instituţionale şi de comunitate. 

Acest “sistem biopsihosocial” trece de modelul iniţial al lui Engel prin faptul că organizează nivelele biologic, psihologic şi social în mod ierarhic, şi ajută la înţelegerea interacţiunilor între nivele care ţin de numeroasele nivele implicate în boală şi sănătate. Terapeuţii medici de familie îşi folosesc experienţa în analiza sistemelor sociale pentru evaluarea şi tratamentul biopsihosocial, şi lucrează în acest domeniu incitant biomedical-psihosocial, în care enurezisul este un caz. 

Sistemul biopsihosocial implică, de asemenea, un nou tip de relaţie între personalul din sistemul sanitar şi pacienţi (McDaniel et al., 1992) . Modelul biomedical presupune o abordare autoritară faţă de pacient. Profesionistul este în postura de expert, iar pacientul trebuie să urmeze ordinele medicului. Modelul sistemului biopsihosocial, pe de altă parte, subliniază importanţa împărţirii puterii între profesionist, pacient şi familia acestuia. 

Interacţiunile din domeniul sanitar, mai ales în cazul bolilor cronice în care problemele legate de viaţă sunt atât de importante, sunt cel mai bine înţelese ca schimburi permanente de puncte de vedere între profesionişti, pacienţi şi familii, şi alte persoane implicate, cum ar fi furnizorii de asigurări. 

Un model de sistem biopsihosocial pentru enuresis a fost ales din două motive. În primul rand, modelul permite luarea în considerare a numeroşi factori care au fost asociaţi cu enurezisul, de la nivelul biologic, la cel psihologic şi cel social. Din acest motiv, în loc să vedem enurezisul dintr-o perspectivă unidimensională limitată, problema se poate conceptualiza şi trata în mod holistic. În al doilea rând, acest sistem presupune o relaţie între pacient, familie şi personalul sanitar. Ambele componente sunt necesare pentru un tratament eficient al enurezisului. 

O abordare biopsihosocială a enurezisului 

Această abordare respinge dezbaterile polarizate pe tema enurezisului. Presupune recunoaşterea enurezisului ca fenomen complex cu cauze şi influenţe biologice, psihologice şi sociale. Proporţia în care aceşti factori influenţează, variază de la caz la caz. 

Factorii sociali ar putea să iasă mai uşor în evidenţă în cazuri de genul copilului care a început să ude patul în momentul în care tatăl său a inceput să călătorească mult pentru afaceri. Pentru alt copil, faptul că există cazuri în familie de enuresis şi o vezică urinară mică, ar putea indica importanţa factorilor genetici şi a cauzelor biologice. Tratamentul ar trebui să înceapă după o analiză amanunţită, mai ales în cazurile mai dificile, care nu au răspuns la intervenţiile tradiţionale. Istorul familiei ar trebui inclus în evaluare, cu centrarea atenţiei pe tranziţiile şi crizele care preced episoadele de enuresis. Ar trebui, de asemenea, să se facă o distincţie între enuresis primar şi cel secundar. Specialiştii ar trebui să identifice perioadele de nopţi uscate, chiar şi pentru copiii care nu au încă control la vezică. Relaţiile parentale şi de prietenie prezintă un deosebit interes, inclusiv tiparele de comportament care precede sau urmează un episod de enuresis. Familiile tratează enurezisul în moduri diferite, de la a ignora sau minimiza problema până la a o pedepsi. 

Sistemul biopsihosocial ia în considerare rolul furnizorului de servicii de sănătate şi relaţia dintre acesta, copil şi părinţii. Responsabilizarea şi centrarea atenţiei pe luarea initiaţivei de către copil şi membrii familiei, sunt de asemenea evidente la acest model. Gama de tratamente oferă clienţilor opţiuni, astfel încât să fie luate în considerare cele mai puţin restrictive şi mai eficiente din punct de vedere economic. În plus, educaţia şi informarea trebuie să însoţească tratamentul verbal şi prin materiale scrise.

Referinte bibliografice 

1. 1. Allport, G. W., Structura şi dezvoltarea personalităţi”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981;
   2. Boncu Ştefan – Relaţii interpersonale, Editura Institutul European, Iaşi, 2005;
   3. Boncu Ştefan – Psihologia influenţei sociale, Editura Polirom, Iaşi, 2002;
   4. D.S.M., Ediţia a IV-a revizuită, Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2000;
   5. Gary H. Bischof, Bonnie M. Benson, Childhood Enuresis: A Biopsychosocial Systems Approach, JOURNAL OF FAMILY PSYCHOTHERAPY, 2004;
   6. Moffatt, M. E. (1997) . Nocturnal enuresis: A review of the efficacy of treatments and practical advice for clinicians. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 18, 49-56.